4. Inzet wijkverpleging

Speerpunten bij geïntegreerde samenwerking zijn bevordering van zelfmanagement, het behoud van mogelijkheden en het vertragen van cognitieve en/of fysieke achteruitgang en functieverlies, met een optimale afstemming tussen de betrokken disciplines. Gezamenlijk zorg je ervoor dat de cliënt zo lang mogelijk prettig thuis kan blijven wonen en probeer je ziekenhuisopname te voorkomen.

Wanneer er vanuit een hartfalenpoli extra controle en/of begeleiding van de cliënt gewenst is kan de wijkverpleging (en -verzorging) transmurale zorg leveren op aanvraag van de poli. Hierbij is de nauwe samenwerking van de hartfalen verpleegkundige en/of verpleegkundig specialist met de wijkverpleegkundige in het belang van de cliënt, mocht een snelle inventie nodig zijn. (Denk aan dreigende decompensatio cordis).

Wanneer een cliënt die na een ziekenhuisopname met ontslag gaat stabiel is of juist het palliatieve traject ingaat wordt de zorg vaak overgedragen aan de huisarts. Thuiszorg wordt dan vaak geregeld door een transferpunt in overleg met de cliënt maar De huisarts, poli, cliënten of hun naasten kunnen ook zelf contact opnemen met een thuiszorgorganisatie naar keuze wanneer de zelfredzaamheid (tijdelijk) verminderd is. De wijkverpleegkundige zal na aanmelding langsgaan voor een gesprek met de cliënt en eventuele naasten. Hierbij zal de hulpvraag besproken worden en in overleg bepaald worden welke zorg nodig is (27). De indicatie zal door de wijkverpleegkundige worden gesteld. Er zal ook aandacht zijn voor de (draagkracht van de) mantelzorger.

Voorbeeld-zorgplannen

Voor het verzorgen, verplegen en omgaan met mensen met hartfalen zijn er zorgplannen beschikbaar. Deze vindt je hier. NB: Dit zijn voorbeeld zorgplannen, ieder mens is uniek!

Voorbeeld zorgplan NANDA-NIC-NOC (3).

Voorbeeld zorgplan OMAHA (4).